20/3/11

NOVEDADES EDITORIALES: LA GUÍA QUE NOS GUÍA


Tengo que hacérmelo mirar, el caso es que hoy asín de domingo, con el solete que hace, me he puesto a leer la Guía de Práctica Clínica para el TDAH recientemente publicada por el Ministerio de Sanidad Saludable. Vamos… el festival del humor, que no habrá cosas mejores que hacer. El caso es que me va la marcha y al final estas cosas me resultan entretenidas.

Os cuento:

Resulta que estas cosas no las hace un tipo en su casa un domingo de solete mirando en internet, no, hay un montonazo de gente lista que lo flipas trabajando duramente. Conté más de 30 especialistas en lo suyo, implicados en el grupo de trabajo, coordinación, colaboración, colaboración experta (que es más colaboración si cabe), y revisión externa. Pa que no se diga, incluye un anexo (como dios manda) con los conflictos de interés. Recomiendo un vistazo rápido, hay alguno que los tendría que incluir por fascículos. De los 33, se salvan una psicóloga y una psicopedagoga del grupo de trabajo, una psiquiatra y un jurista del capítulo de aspectos éticos y legales, un psicólogo del grupo de colaboradores expertos y una psiquiatra, un abogado y un psicólogo del grupo de revisión externa. La elaboración de la guía fue encargada a la Fundación Sant Joan de Déu (FSJD), y a la Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña. En la página güel de la FSJD aparecen como colaboradores, además de Talleres Manolo, Frutas Carmiña etc… Ferring Pharmaceuticals, Lilly, Lantus (un medicamento de Sanofi-Aventis), Roche, Sandoz (especializada en la elaboración de genéricos) y Merk. Todo esto lo cuento sin acritud, allá cada cual, que piense lo que le parezca.

La cosa comienza con eso de la polémica: que dicen unos que el TDAH no existe, entre ellos críticos sociales (rojeras, seguro) y “algunos” profesionales “no expertos” (es que el amigo Thomas Szasz no es experto en casi nada). Que si hay “grupos de presión” que se meten con los padres diciendo que son malos malísimos, que si tal y que si cual. Para concluir que “Las impresiones clínicas sobre la validez del diagnóstico del TDAH y la eficacia del tratamiento están sólidamente confirmadas por la investigación empírica” y que cuidadito, que hay que tomárselo en serio porque la cosa tiene repercusiones que te cagas y hay que estar muy atento a los niños no vaya a ser que se nos echen a perder.

Después de aquello de la validez del diagnóstico y tal, nos vamos al apartado de las recomendaciones de la guía para la evaluación, resultando que casi todas las recomendaciones relativas al diagnóstico (incluido el uso de criterios diagnósticos del DSM.IV y CIE-10) tienen un grado de recomendación D, es decir, están basados en evidencia científica de baja calidad. Las únicas recomendaciones en este sentido que tienen un grado de recomendación C (evidencia científica de calidad regular) son aquellas relativas a las pruebas diagnósticas que NO deben aplicarse. ¡¡¡¡¿?¿?¿?¿?¿?¿?!!!!! Ahora recomiendo volver al párrafo anterior, a la parte esa en la que dice el diagnóstico de TDAH está solidamente confirmada por la investigación empírica, con la recomendación de no buscarle sentido, hacerlo podría producir cefalea, convulsiones, mareos, vómitos, diarrea y sarpullido. No se recomienda releer el párrafo anterior a personas poco tolerantes a la disonancia.

Ahora que ya nos quedó claro que la cosa ésta existe y que ya sabemos cómo diagnosticarla estupendamente sin lugar a dudas, me voy al capítulo de las drogas que es lo que me pone (parece que lo demás tiene poca utilidad). Me voy al apartado de “Evidencia científica de estudios de eficacia, seguridad y coste-efectividad de los tratamientos farmacológicos: Metilfenidato” . Nos cuentan que el uso del Metilfenidato está apoyado por una “fuerte” evidencia científica. Recogida en los siguientes trabajos (terrsiooorrrr):

- Butter HJ, Lapierre Y, Firestone P, Blank A. A comparative study of the effi cacy of ACTH4-9 analog, methylphenidate, and placebo on attention defi cit disorder with hyperkinesis. J Clin Psychopharmacol. 1983
Un estudio con una n=30 (brutal) que además tiene 3 brazos, con lo que el metilfenidato lo tomaron sólo 10 chavales (superevidenciadelcopón) curiosamente en una revisión similar de la Oregon Heath and Science University, se excluyó este estudio de “altísima calidad” por no incluir el procedimiento de intervención (quelosepas).


-Conners CK, Taylor E. Pemoline, methylphenidate, and placebo in children with minimal brain disfunción (1980).
También mola, supermoderno, un trabajo del 80, aún le llamaban disfunción cerebral mínima, tiene una n= 60 (alaaa) y tiene una duración de 8 semanas, y es que la el efecto de la medicación activa en otros estudios comienza a acercarse al efecto del placebo a partir de la semana 16, está bien tener cuidado y que ninguno de los estudios superen 16 semanas, también los efectos secundarios podrían hacerse más evidentes.

- Findling RL, Quinn D, Hatch SJ, Cameron SJ, DeCory HH, McDowell M. Comparison of the clinical effi cacy of twice-daily Ritalin and once-daily Equasym XL with placebo in children with Attention Defi cit/Hyperactivity Disorder
En este tuvieron más cuidado, el estudio sólo dura 3 semanas

-Gittelman-Klein R, Klein DF, Katz S, Saraf K, Pollack E. Comparative effects of methylphenidate and thioridazine in hyperkinetic children. I. Clinical results. Arch Gen Psychiatry. 1976
Este estudio también es moderno, como yo, del 76. El diseño también es curioso porque comparan 12 semanas de tratamiento con medicación activa frente a cuatro semanas de placebo (parece que no les llegaba el presupuesto para pastillas de azúcar). El estudio, además de demostrar que el Metilfenidato y otras drogas molan para tratar la hiperkinesia también demuestra (en 12 semanas) que el tratamiento produce en los niños disminución del apetito, insomnio y labilidad emocional.

- Greenhill LL, Findling RL, Swanson JM. A double-blind, placebo-controlled study of modified-release methylphenidate in children with attention-defi cit/hyperactivity disorder. Pediatrics (2002)
Este es más actual, debe ser por eso que la duración es de 3 semanas, después de una semana de washout. Procedimiento muy cachondo que consiste en cargarse a los sujetos que son reactivos al placebo antes de comenzar el estudio.


-Kollins S, Greenhill L, Swanson J, Wigal S, Abikoff H, McCracken J, et al. Rationale, design, and methods of the Preschool ADHD Treatment Study.
También mola, evalúa eficacia a las 5 semanas y tolerancia a las 40 ¿?. El estudio de altísima calidad concluye que: “los cambios en el diseño y los problemas de implementación del estudio impusieron algunas limitaciones específicas que tendrán que ser controladas en futuros estudios”. ¿eh? Pues eso calidá-calidá, tanta que los propios autores dudan de ella.


- Kurlan R, Goetz CG, McDermott MP. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology. 2002
Éste ya dura 16 semanas aunque el metilfenidato sólo se incorpora a partir de la semana 5, sólo se incluyen niños diagnosticados de TDAH con tics y desconocemos los criterios de inclusión relativos a tratamiento previo (que supongo existiría, por aquello de los tics)

-Lerer RJ, Lerer MP, Artner J. The effects of methylphenidate on the handwriting of children with minimal brain dysfunction. J Pediatr. 1977 Jul;91(1):127-32.
Éste también es moderno (yo ya tenía un añito, casi me incluyen), mola porque demuestra que el metilfenidato mejora la escritura manual (mejor que los cuadernos Rubio). N=50 y 4 semanas, sólo se considera la opinión de los profes. Buenísimo.

- Pliszka SR, Browne RG, Olvera RL, Wynne SK. A double-blind, placebo-controlled study of Adderall and methylphenidate in the treatment of attention-defi cit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
Estudio supermegaintensivo de 3 semanas.
- Wilens TE, McBurnett K, Bukstein O, McGough J, Greenhill L, Lerner M, et al. Multisite controlled study of OROS methylphenidate in the treatment of adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder.


Valora eficacia y tolerancia del tratamiento ¡¡¡durante 2 semanas!!!.


Pues eso, que con toda esta evidencia buenísima queloflipas ya estoy mucho más tranquilo. De hecho estoy pensándome comprar 10 o 12 cajas de pastis, que el chaval ultimamente se me mueve mucho.

Seguimos: la guía afirma (basándose en opinión de expertos, que es una opinión muy experta que hay considerar, porque los expertos es lo que tienen cuando opinan) que el tratamiento puede prolongarse porque persisten los efectos en el tiempo. Esta opinión experta está basada, como no podía ser de otra forma en el MTA (aparecen referencias al este estudio 121 veces en el documento). Normal, éste trabajo tiene una muestra decente, con un seguimiento prolongado (ya está publicado el seguimiento a 36 meses). Vamos a obviar que hay un montón de críticas relativas al diseño (pasando rapidito por encima: que si no utilizaron placebo activo, que si sabe dios lo que es eso del tratamiento comunitario, que también hubo una selección de sujetos reactivos a tratamiento, que si en el momento de la comparación medicación - tratamiento conductual, hacía varios meses que había finalizado el tratamiento conductual mientras que los chavales seguían con el tratamiento médico, que si de los 19 criterios el metilfenidato sólo se muestra superior en tres… y otros detalles sin importancia).

El caso es que los expertos dicen en su guía : “ En los resultados a los 2 años, se mantiene el efecto positivo del tratamiento farmacológico sobre la intervención en la comunidad en la reducción de los síntomas nucleares del trastorno” es curioso que los propios autores del estudio dicen lo contrario (podéis echar un vistazo
a este artículo del Washintong Post). La guía también admite que en el seguimiento a 36 meses no hay diferencias entre los grupos, aunque claro “hay que tener cuidado al interpretar los datos”, lo que se traduce en que “ya lo interpretamos nosotros y va a ser mejor que sigamos medicando a los chavales durante años”.

Pues sí, el seguimiento a 36 meses del MTA muestra cosas interesantes: que las mejorías encontradas en los primeros meses desaparecen con el tiempo, que los chavales del grupo de tratamiento conductual tuvo menos prevalencia de implicación en actos delictivos y uso de substancias, mientras que los chavales que estaban en el grupo de medicación se implicaron más en actos delictivos (
aquí), que las importantes pérdidas de peso y disminución de crecimiento que se daba en el grupo de medicación activa no se recuperan una vez retirado el tratamiento and so on…

¿ He dicho que compraría 10 o 12 cajas? póngame un palé... plis.


La guía tiene otras cosas interesantes como que, y que quede bien clarito: “No existe evidencia científica de que el tratamiento con antipsicóticos atípicos sea de valor para el tratamiento del TDAH” (no, no la hay, ni de la mala) el caso es que el personal estas cosas se las está pasando por el arco de triunfo, por lo que puedo observar.

Como curiosidad: hay 28 referencias en la Guía a trabajos de J. Biederman (es que le tengo cariño), especialmente relacionados con la seguridad del metilfenidato, la con morbilidad, la etiología neurológica, etc… que yo me pregunto ¿pero este pájaro no está todavía en la cárcel? Pinchen
aquí si quieren saber lo bien que se gana la vida el señor. Sí que es cierto que ninguna de las referencias es posterior al 2009, fecha en la que se acordó que apartara sus manos de según que ensayos.

Me preocupa que todas estas cosas ya no me sorprendan.

En definitiva:

Guía acientífica para el tratamiento de la híper-creatividad de niños súper-energéticos, realizada por un grupo de trabajo formado por un solo autor, que no es experto en el tema, pero que canta bien:

- Niño, deja ya de joder con la pelota, eso no se dice, eso no se hace, eso no se toca.

25 comentarios:

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Pos si...

Almudena y Raúl dijo...

Es tan triste que se agradece el humor con el que escribes.

Anónimo dijo...

Qué arte tienes, menos mal que quedan "expertos" con sentidiño común

Jony Benitez dijo...

jaja otro palé para mi.
que grande.
se me ha derretido el monitor de la corrosión.

Gustavo dijo...

Aplausos: excelente articulación.

Miguel dijo...

y lo triste es que aparte del humor y el pataleo nos queda poca opción... como decía el filósofo makinavaja: "en un mundo sin ética a la gente sensible sólo nos queda la estética"
Así que por lo menos escribamos con elegancia y humor como has hecho ene sta entrada...

Jose Valdecasas dijo...

Genial, genial, genial...

Un saludo.

Antonio Olives dijo...

Gracias a todos por la visita;

Jesús: pos eso, pos vale
Almudena y Raúl: suelo pensar que uno se puede reir de todo, o casi todo... más todavía de ésto.

Anónimo: gracias (pena que seas anónimo)

Jony: estaba pensando que si nos juntamos, Jesús, Gustavo, Almudena, Raúl, Miguel, y el Sr/a Anónimo/a, no podrían hacer precio de grupo.

Gustavo: gracias, todo se pega (es que leo a algún "psicobloguero" inteligente...

Miguel: aunque si pataleamos fuerte, malo será que no escuche alguien.

José: gracias, me ruborizo.

chus dijo...

que grande....

Yolanda dijo...

eso es análisis científico!!! genial

Monica dijo...

Excerlente, antonio. has hecho un trabajo de lectura muy importante.
hay que seguir en la brecha y aunar esfuerzos para no "tragar más todas esas imposturas Pseudo-científicas.
Mónica

Jordi Badia dijo...

¿Como se aplaude con el teclado? Llevo tiempo leyendo esa guía y publiqué en mi blog una "simulación" de un diagnostico usando esa guia http://yoamoaalguiencontdah.blogspot.com/p/caso-virtual-de-diagnostico-de-tdah.html
y había mencionado lo del anexo del conflicto de intereses, sabía que no había por donde cogerla...Ha sido un gustazo leer tu entrada y me gustaría compartirla en mi blog si me lo permites. Esperemos que tengas razón y de tanto patalear se nos escuche.

auluine dijo...

Hay otra posibilidad. Y es que en el colegio le digan al niño que es el más tonto, el más malo... o hasta el más marica. Al final tanto da. Los niños son muy crueles. Pero gracias a guias como esa, el niño puede decir: Quieto parao, tengo un trastorno del DSM IV. Fastidiate y ayúdame.

Antonio Olives dijo...

Me temo que no entiendo...

Jordi Badia dijo...

http://www.psicoevidencias.es/Resumenes/Resumenes/tdah-tratamientos-basados-en-la-evidencia.html

Antonio si miras en este enlace del Grupo Gestión del Conocimiento. Programa de Salud Mental de Andalucía
veras que toda la "evidencia" el uso de metilfenidato, es igual que en la GPC. Un padre sale de una consulta con diagnostico TDAH para su hijo y aunque tenga dudas o se horrorice al leer el prospecto, al intentar informarse lo primero que va a ver es que entidades sanitarias hablan de que existe la evidencia de que el tratamiento con psicoestimulantes es lo mejor y es seguro. Ni que decir tiene que pueden pasar años hasta que se de cuenta de que el mismo diagnóstico fue un error y que ha perdido un tiempo precioso que podría haber utilizado en ayudar a su hijo en lugar de darle medicamentos peligrosos. Bueno por lo que dicen en un comentario anterior podrá responder a los insultos diciendo que está enfermo, que bien...

auluine dijo...

El niño podrá responder que hay una explicación a su conducta distinta a la de ser malo. Eso está bien, ¿no?

Anónimo dijo...

Excelente y diáfano análisis...

Se puede decir más alto, pero no más claro... (ni tampoco más sarcástico... chapeau!)

Gracias por ese granito de arena...

Es posible que algún día seamos una playa,

Un saludo,

Eduardo

Kraepelin dijo...

Lo curioso es que a pesar de las evidencias antievidenciascientificas al final todo queda en un titular olvidado...

Recuerdo este, que como tu /gracias, por cierto, tambien hicieron su particular metaanalisis, esta vez con la depresion... Y ahi se quedo, despues de ser durisimamente atacados y desprestigiados sus autores...

Lo dejo para quien le interese,

Articulo sobre la ineficacia ,o baja eficacia que podria ser debido a otros efectos que se nos escapan, en el tratamiento de la depresion con farmacos/eufemismo de droga social y psiquiatricamente aceptada>

http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0050045

Saludos y se agradece tu particular revision de estudios

Angela dijo...

Al hilo de esta exposición, es muy pero que muy recomendable el libro de Marino Perez Álvarez y Héctor González Pardo "La invención de los trastornos mentales", que pone las cosas en su sitio en cuanto a tratamientos, eficacia y estudios "serios", relativos como no, a los trastornos mentales (que no "enfermedades" mentales).
Me encantó leerlo.
Angela Sánchez (psicóloga)

Anónimo dijo...

Que descubrimiento de blog. !Ya soy fan!

La cosa es que yo trabajo con niños con TDAH y cuando no se toman la medicación me dan ganas de devolverselos a los padres. Aunque claro puede ser el sindrome de abstinencia...

Are dijo...

Antonio, me ha encantado tu crítica y la interesante manera en que la expones. Me he reido mucho.
Te sigo leyendo

Chelo Buriz dijo...

Eres brillante....

Anónimo dijo...

Hola Antonio: los psicólogos, como siempre, en su nube.... No por ser cruel, pero te desearia un hijo hiperactivo, o ya puestos, gemelos hiperactivos. Ibas a ver como te alegraba la vida el palé de metilfenidato y que poco te importaba que tu hijo fuera más bajito o delgadito , mas insomne o con más labilidad emocional..... y es mucho más barato que las sesiones del sicologo, aunque la industria se forre, y más rápido.
Yo la verdad es que sigo utilizando el coche para desplazarme , aunque la industria automovilistica también se forre a mi costa. Ya ves, nuestra sociedad es así.
Pos eso, cuando lo pruebes, me dices.
De todas formas, el tiempo pondra cada cosa en su sitio.
María. Madre y pediatra

Antonio Olives dijo...

Hola Anónima, gracias por tu comentario, muy clarificador. Antes de nada y en relación con la descalificación a mi profesión (los psicólogos, como siempre en su nube), no te preocupes por mis colegas, muchos están de acuerdo contigo. Sin embargo revisando los comentarios anteriores que manifiestan su acuerdo con lo aquí expuesto he contado además de algún psicólogo, al menos (que yo conozca) 5 psiquiatras, un par de ilustres diagnosticados (así, con experiencia de la que tu propones) y un padre de un niño víctima en su momento del diagnóstico.
Por otra parte tengo que darte la razón, es cierto yo (psicólogo) volando en mi nube con los datos, en cambio tú (ilustre galena) permaneces pisando el firme suelo de la demagogia (mírate la definición te darás cuenta de que concuerda). “No es por ser cruel” dices, razón tiene un buen amigo que suele decir “guárdate de los comentarios que comiencen por un- sin ánimo de ofender – suelen tener finales bastante ofensivos” De cualquier manera, firmas como madre y pediatra, pero entiendo que escribes como madre, si lo hicieras como pediatra seguro que me hubieras puesto en algún aprieto y seguro que la discusión sería más constructiva. ¿Sabes a lo que me refiero? Imagínate una respuesta llena de referencias bibliográficas (con las que tú, por tu profesión, estás más familiarizada que yo, ya que en eso se basarán tus prescripciones… espero) que contradijeran lo que aquí se dice, en el mejor de los casos para mí tendría que pasarme una tarde leyendo artículos para una respuesta decente. En el mejor de los casos para ti, tendría que reconocer que tienes razón. Sin embargo, aunque yo también podría responderte como padre, intentaré hacerlo de otra manera:
Bien, supongamos que efectivamente la divinidad que prefieras me bendice, no con dos, si no con tres hijos diagnosticados de hiperactividad ¿cambiaría eso el hecho de que de la guía se desprenda que los métodos utilizados para su diagnóstico están apoyados en una evidencia de patética calidad? (D, ¿recuerdas?) Supongamos que estuviera yo de acuerdo en que mis tres vástagos fueran medicados con metilfenidato, cierto que quizá me importara poco (no sé a él) que fuera más bajito o más delgado, quizá lo de la labilidad emocional tendríamos que discutirlo, pero seguro que la hipertensión, los tics y algunos peores me preocuparía un poco más. Pero supongamos, otra vez que no sufriera ningún efecto secundario y es más… supongamos que incluso funcionara ¿cambiaría eso el hecho de que los ensayos en los que la guía se centra para afirmar que la prescripción está basada en investigación de muy buena calidad, tienen en un alto porcentaje una duración de menos de 5 semanas, que alguno adopta como criterio de mejoría ¡la caligrafía!, que otros han sido rechazados por otras revisiones por defectos de diseño, o que en otro los propios autores reconocen que el estudio es malo? Creo que no.
Por cierto, ningún tratamiento que tiende a la cronicidad, es más barato que nada.
Por cierto, no me preocupa en enriquecimiento de nadie, yo también conduzco, es mas, tras leer tu comentario he tenido que tomarme un paracetamol (para gloria y beneficio de la industria).
Y por cierto: el tiempo ya está poniendo las cosas en su sitio.

miriam dijo...

Hola Antonio. Era anónima, pero ahora soy Miriam, creo que para seguir esta charla es de buena educación identificarme.
Lo primero, gracias por publicar mi comentario y por tan extensa respuesta, que acabo de leer. Siento lo del paracetamol, pero espero que no sea por mi culpa. Tienes razón en cuanto a que yo no puedo rebatir tus argumentos si no es analizando por mi cuenta todos los artículos a los que aludes. Me leí esa guía en cuanto se editó y he de confesar que mis limitados conocimientos estadísticos me impiden un análisis tan detallado. Tiendo a leerme los comentarios y conclusiones, pasando por alto el material y métodos.
Por eso efectivamente te respondía como madre, en primer lugar, pero también desde los conocimientos de la práctica diaria de una profesional de la pediatría, que digo yo que de niños, algo sabemos, y no solo por los artículos, sino por los miles de horas anuales que pasamos con ellos y sus familias.
Por otro lado, el decir que los psicólogos estáis en la nube ha sido , por supuesto un arranque poco controlado de mis emociones. No es justo descalificar a las personas por su "pofesión" y de todo hay en la viña del señor.
Y aclarado esto, paso al tema concreto. Soy una enamorada de la medicina basada en la evidencia y desconfío de la frase "en mi experiencia.....". NO obstante hay que ser cautos. NO SOLO ES VERDAD LO QUE ESTA DEMOSTRADO con verdades estadísticas. ¿No crees?. Si así fuera, en medicina solo podriamos ejecutar 8 o 9 acciones con "TOTAL fiabilidad" y en psicología....¿Cuántas?. ¿Cuántos tratamientos conductuales o psicoanalíticos están soportados por la evidencia científica de estudios con un diseño adecuado?. También soy fan del sentido común. Y encuentro que en nuestra hipócrita sociedad mucha gente tiene pánico a los medicamentos y vacunas, mientras fuman felizmente una substancia cancerígena (demostrada) sobre sus bebés y exponen descontroladamente a sus hijos a pantallas de televisión, móviles, wess y play station, que no sé qué consecuencias futuras tendrán en el desarrollo de esos niños. (Porque aún no hay estudios...)
Mira, yo solo sé que, en mi entorno personal y profesional, el metilfenidato ha supuesto un antes y un despues en la vida de muchos niños y sus familias, y ha permitido poner a niño en condiciones de poder empezar a "intervenir" sobre él con otro tipo de terapias cognitivas o afectivas.
Lo que es importante es que el tratamiento se indique de forma adecuada, cuando realmente esté indicado, se hayan descartado otras entidades y se tenga en cuenta la co-morbilidad. Por no hablar de lo complicado que es a veces modular la dosis adecuada en función de la respuesta y del crecimiento del niño. Vamos, que no podemos caer en el "café para todos".
Una última pregunta: ¿Has enviado tu analísis a los autores del mismo y al ministerio de sanidad?. Creo, sinceramente, Antonio, que desde la ética profesional, estás casi obligado.
Un saludo afectuoso y gracias por tu tiempo.
Miriam